¿Tenés que ir al médico? Nuevos lineamientos para prepagas y obras sociales (cómo cambian los planes de salud de acuerdo a la última resolución nacional)

La nueva resolución distingue entre planes abiertos y cerrados, detallando qué pueden esperar los afiliados en cada caso. Pero qué son.

Planes abiertos

Los afiliados pueden elegir atenderse tanto con prestadores de la cartilla de su cobertura como con médicos externos. Esto ofrece mayor flexibilidad, ya que permite elegir especialistas sin limitarse a la red de prestadores de la prepaga. Sin embargo, la atención fuera de la cartilla puede implicar un reintegro parcial, por lo que el beneficiario deberá cubrir los gastos iniciales y esperar el reembolso.

Planes cerrados

En estos planes, la cobertura solo se aplica a los profesionales y centros de salud que figuran en la cartilla de la prepaga o la obra social. Esto significa que cualquier consulta o tratamiento con un prestador externo queda fuera de la cobertura y el afiliado deberá asumir esos costos por su cuenta. La resolución también establece que solo los médicos dentro de la cartilla pueden emitir recetas y órdenes de tratamiento para beneficiarios de planes cerrados.

Qué les exigen a las prepagas

La resolución exige a las entidades de salud presentar una cartilla actualizada con todos los prestadores y servicios disponibles para cada plan, detallando si se trata de un plan abierto o cerrado y las condiciones de acceso y cobertura. Este requisito se suma al compromiso de actualizar permanentemente los datos para asegurar la correcta asignación de recursos y evitar posibles problemas de financiamiento.

La Resolución 3934/2024 también refuerza los controles sobre la prescripción de medicamentos y prácticas de alto costo, especialmente en los planes cerrados. Un funcionario del sector, bajo condición de anonimato, comentó que “la resolución busca controlar la emisión de recetas y órdenes de tratamiento, evitando que se prescriban medicamentos costosos sin fundamento científico adecuado o sin considerar la historia clínica del paciente”.

“La medida responde a un contexto donde el gasto en medicamentos ha escalado considerablemente, pasando del 14% al 32% del total de gastos de las prepagas, impactando en otros aspectos del sistema, como los honorarios médicos y la inversión en servicios. En muchos casos, las prepagas han detectado recetas emitidas por médicos no especialistas en la patología correspondiente, generando un uso ineficiente de recursos y aumentando los costos de la cobertura”, nos cuentan en off desde una prepaga.

“Si bien la medida está en estudio, de ninguna manera el espíritu de la resolución parece negar el medicamento a quien lo necesite, sino evitar prescripciones que no correspondan o que no esté probada su efectividad médica. Sí creemos que es una medida que intenta paliar los problemas de financiación de todo el sistema de salud, algo largamente reclamado por el sector”, agregan.

¿Cómo saber si tu plan es abierto o cerrado?

Las prepagas y obras sociales suelen informar a sus afiliados sobre el tipo de plan al momento de la contratación. Para quienes ya están afiliados y tengan dudas, lo ideal es consultar con el área de atención al cliente para saber si tienen cobertura ante profesionales externos o si aplicaría un reintegro en esos casos.